O prontuário médico é o principal documento que orienta os profissionais da saúde na prestação de cuidados ao paciente. Sem ele, a continuidade do atendimento fica completamente comprometida, dada a falta de informações básicas.
Além de orientar o profissional da saúde, o prontuário também centraliza as informações em um único lugar, uma vez que sem prontuário, os exames, procedimentos e consultas seriam arquivados em locais separados, o que inviabilizaria o atendimento e comprometeria não só a qualidade, mas o tempo de atendimento nos consultórios e hospitais também.
A função principal de um prontuário é mostrar o histórico de atendimentos de saúde de um paciente. Manter um prontuário atualizado e com informações confiáveis é benéfico para todas as partes: paciente, estabelecimento e profissionais da saúde.
Embora fique arquivado sob a guarda de instituições de saúde, o prontuário médico reúne dados que pertencem ao paciente. O paciente ou seu responsável têm direito aos originais ou cópias, tanto de uma parte específica quanto do documento completo.
O documento deve conter alguns itens obrigatórios. A ideia é que tanto prontuários em papel quanto os digitais sejam padronizados, garantindo a continuidade do tratamento em saúde em condições igualitárias:
• Nome completo
• Data de nascimento (dia, mês e ano com quatro dígitos)
• Sexo
• Nome da mãe
• Naturalidade (município e estado de nascimento)
• Endereço completo (logradouro, número, complemento, bairro, município, estado e CEP).
• Anamnese
Anamnese pode ser definida como uma entrevista com o paciente, na qual o médico ou profissional de saúde se informa sobre queixas, sintomas e fatores que podem influenciar no desenvolvimento de doenças.
Para garantir um prontuário mais seguro é importante que o profissional de saúde não se limite a fazer questionamentos a respeito das queixas do paciente, bem como esclarecer toda e qualquer dúvida no decorrer do atendimento, visto que um sintoma pode ser decorrência de diversas doenças.ABORDAGEM PARA UM PRONTUÁRIO MAIS SEGURO
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